primeirasessaoendometriose.anaviggiano.com.br

Boa tarde, seja bem-vinda!

Antes da sua primeira sessão, favor preencher os seus dados.

Suas respostas são sigilosas, protegidas pelo Código de Ética do Psicólogo.

Etapa 1 de 6

Dados pessoais

Nome completo *

CPF

Só é necessário se você precisar de recibo ou nota fiscal eletrônica.

E-mail *

Endereço completo com CEP *

Data de nascimento *

Local de nascimento *

Estado civil *

Etapa 2 de 6

Formação e trabalho

Escolaridade *

Estuda atualmente? *

Sim Não

Profissão *

Trabalha atualmente? *

Sim Não

Etapa 3 de 6

Família e maternidade

Se alguma pergunta não se aplicar a você, pode deixar em branco.

Tem filhos? *

Sim Não

Houve tentativas de gestação sem sucesso?

Sim Não

Está tentando engravidar?

Sim Não

Quem vive em sua casa? *

Os pais são vivos? Qual a profissão de cada um? *

Tem irmãos? *

Sim Não

Etapa 4 de 6

Estilo de vida

Possui religião? *

Sim Não

Quais são suas atividades de lazer? *

Pratica atividade física? *

Sim Não

Possui alguma restrição alimentar? *

Sim Não

Altura e peso *

Ex.: 1,65 m e 62 kg.

Etapa 5 de 6

Saúde

Possui algum problema de saúde, além da endometriose? *

Sim Não

Realiza algum tratamento? *

Sim Não

Toma alguma medicação? *

Sim Não

Histórico de uso de hormônios *

Ex.: anticoncepcional, dienogeste, Zoladex, gestrinona… Se nunca usou, escreva "não".

Principais sintomas físicos e emocionais *

Já realizou alguma cirurgia? *

Sim Não

Como é a qualidade do seu sono? *

É fumante? *

Sim Não

Faz uso de bebida alcoólica? *

Sim Não

Etapa 6 de 6

Sobre o acompanhamento

Como soube do meu trabalho? *

Já realizou acompanhamento psicológico alguma vez? *

Sim Não

Qual é o seu principal objetivo com a psicoterapia? *

Gostaria de acrescentar algo mais?

Confira suas respostas

Revise antes de enviar. Você pode editar qualquer seção.

Primeira sessão

Boa tarde, seja bem-vinda!

Dados pessoais

Formação e trabalho

Família e maternidade

Estilo de vida

Saúde

Sobre o acompanhamento

Confira suas respostas